Kontaktné údaje

Pro mente sana s.r.o.
Vydavateľstvo F
Heydukova 27,
81108 Bratislava
Slovak Republic
Zuzana Okáľová
+421 948 094 674
vydavatelstvo-f@vydavatelstvo-f.sk
Pomohla mi psychoterapia
f-blog
Napísal Jozef Hasto   
Nedeľa, 04 November 2012 13:44

Rozhovor poskytnutý: 5.9.2011, pripravovaný pre časopis Zdravie

Redaktorka: Darina Mikolášová

Odpovedá: Jozef Hašto, psychiater a psychoterapeut

Niektoré informácie z rozhovoru boli použité alebo občas aj presne citované v článku redaktorky Dariny Mikolášovej v časopise Zdravie.

Pomohla mi psychoterapia

  1. 1)    Na úvod zložitá otázka - dá sa vôbec pár slovami zhrnúť, o čo pri psychoterapii vlastne ide a čo to psychoterapia je?

Pri psychoterapii ide o liečbu ochorení, porúch, stavov utrpenia. Psychoterapia sa dá charakterizovať ako liečebná metóda, metódy, pri ktorých sa uplatňujú psychologické prostriedky. Základným liečebným faktorom je tu komunikácia medzi psychoterapeutom a pacientom, špeciálne tiež spôsob, akým psychoterapeut počúva a reaguje. Človek túto komunikáciu spracováva svojimi zmyslami, zvlášť zrakom a sluchom, dáva si to do súvislosti so skoršími súvislosťami, so svojimi tendenciami, nádejami, úzkosťami a náladami, so svojou celou osobnosťou, čo vedie k zážitku, ktorý má potenciálne priaznivý vplyv na jeho psychický stav a ďalší vývoj. Pre človeka, ktorý trpí určitými symptómami podmienenými nevyriešenými vnútornými alebo vzťahovými konfliktami, prípadne má nerozvinutú určitú zážitkovú oblasť alebo spôsobilosť v správaní, je blahodárne, keď nájde citlivého, pozorného, chápavého poslucháča, pri ktorom zisťuje, že sa môže cítiť bezpečne, že mu môže dôverovať. To je všeobecný základ pre otvorenie sa skúmaniu svojho vnútra, svojich nevyriešených alebo neoptimálne vyriešených  konfliktov, skúmaniu svojej doterajšej životnej skúsenosti a objavovaniu nových možností ako utvárať svoj život a vzťahy. Niekedy môže byť kľúčová jednoduchá zmena postoja k svojim symptómom, nové narábanie s určitým článkom problémového reťazca v prežívaní a správaní.

Pri úspešnej psychoterapii sa v konečnom dôsledku priaznivo menia aj regulácie centrálneho nervového systému. Takže vplyv psychoterapie môžeme sledovať aj na neurobiologickej úrovni.

  1. 2)    Čo všetko  dokážete psychoterapiou liečiť?  Pri akých problémoch psychoterapeutické sedenia pomáhajú? Kedy by ste psychoterapiu odporúčali? Existujú aj prípady, kedy môže psychoterapia naopak „poškodiť“?

Každý človek, ktorý trpí nejakými zdravotnými ťažkosťami ovplyvniteľnými psychoterapiou, by mal dostať od lekára, psychiatra či klinického psychológa serióznu informáciu, aké sú liečebné možnosti pri danej poruche. Existujú psychické poruchy, pri ktorých je vo všeobecnosti účinnejšia liečba liekmi (psychofarmakami), u iných je možné na základe výskumov očakávať približne rovnakú efektivitu farmakoterapie alebo psychoterapie samotnej. A sú tiež poruchy, ochorenia, pri ktorých je psychoterapia obvykle účinnejšia než farmakoterapia. Psychoterapiu odporúčame pri adaptačných poruchách (keď je problém emocionálne a myšlienkovo sa vyrovnať s určitou životnou udalosťou a  v rámci toho sa objavuje problém zvládať svoje emócie, správanie), pri posttraumatickej stresovej poruche (keď je porucha podmienená zážitkom extrémneho ohrozenia, pričom niekedy táto porucha trvá len niekoľko týždňov, ale v nemalom percente môže pretrvávať aj mnoho rokov, so všetkými trýznivými dopadmi na život človeka), pri rôznych neurotických poruchách (napr. fóbie, panická porucha), pri poruche zaspávania, ak je podmienená psychickými faktormi, ako je napríklad úzkosť z poruchy spánku, ktorá navodzuje stres a ten narušuje spánok. Pri rôznych psychosomatických ťažkostiach (kedy stresory vyvolajú telesné ochorenie alebo zhoršujú jeho priebeh, alebo keď nevyriešené vnútorné alebo vzťahové konflikty vedú k poruchám vegetatívnych regulácií a k telesným symptómom, ktoré sa nedajú vysvetliť poškodením príslušného orgánu). Tiež funkčné sexuálne poruchy sú dobre liečiteľné psychoterapiou. Depresie tiež patria medzi poruchy dobre liečiteľné psychoterapiou, vo všeobecnosti je ale o niečo účinnejšia farmakoterapia. Tá má ale nevýhodu, že keď sa lieky vysadia, terapia prestáva pôsobiť, zatiaľ čo pri úspešnej psychoterapii sú mnohí pacienti chránení aj po ukončení psychoterapie. Existujú tiež typy depresií, ktoré nie sú liečiteľné psychofarmakami alebo len nedostatočne a účinnejšia je pri nich psychoterapia.

Prakticky ako každá metóda používaná v modernej medicíne, môže aj psychoterapia škodiť, ak je, podobne ako liek, nesprávne indikovaná, alebo keď sa psychoterapeut správa „toxicky“ (napríklad keď reaguje necitlivo, zbrklo, neprimerane situácii, kontextu, aktuálnemu stavu pacienta).

Vedecky overené psychoterapeutické metódy môžu byť užitočné aj pre úplne alebo relatívne zdravých ľudí. Môžu zvýšiť ich odolnosť na stresy, prehĺbiť ich sebapoznanie, zvýšiť ich empatické schopnosti a tým aj zlepšiť ich vzťahy, zvýšiť kvalitu života. V takýchto prípadoch sa nejedná o psychoterapiu v užšom slova zmysle (nejde primárne o zmierňovanie utrpenia), ale o kúru rozvoja ľudského potenciálu. Zážitok psychoterapeutickej metódy na sebe je aj jeden z komponentov komplexného vzdelávania budúcich psychoterapeutov. Intelekt (ten by mal byť u psychoterapeutov cez 120 IQ) a znalosti nadobudnuté čítaním nestačia. Potrebná je rozsiahla klinická skúsenosť, možnosť pozorovať pri práci skúsených kompetentných a systematická reflexia svojej práce a vzťahov. Ide teda okrem iného o rozvinutie emočnej inteligencie.

  1. 3)    Spomeňte, prosím, ak je to možné aj konkrétne prípady, pri ktorých sa podarilo napríklad ľudí zbaviť liekov, depresií, úzkostí....Chápem, že v tomto prípade pôjde asi o lekárske tajomstvo, ale ak by sa dalo, aspoň všeobecne....

Spomeniem napr. pacientku, ktorá mnoho rokov trpela ťažkými a frekventnými migrenóznymi záchvatmi, farmakologická liečba bola neúspešná, pri psychoterapii sa jej migréna radikálne zlepšila a zlepšenie pretrvávalo aj pri kontrole po roku od ukončenia psychoterapie.

Istý mladý muž, ktorý od svojich siedmich rokov trpel na posttraumatickú stresovú poruchu a psychofarmaká mu nepomáhali, sa úplne vyliečil po niekoľkých psychoterapeutických sedeniach.

Muž s takzvanou depersonalizačnou poruchou (človek si sám sebe pripadá akoby cudzí a akoby oddelený od okolia), ktorého stav sa nedal ovplyvniť farmakologicky, sa prakticky zbavil svojich ťažkostí po niekoľkých desiatkach psychoterapeutichých sedení a terapeutický efekt pretrváva už roky po skončení psychoterapie.

Pomerne ojedinelé je, keď sa v niekoľkých málo psychoterapeutických sedeniach bez farmakoterapie podarí vyliečiť alebo zásadne zmierniť tzv. obsedantno-kompulzívna porucha (vtieravé myšlienky a nutkavé konanie). Ale existujú aj také prípady. 

  1. 4)    Ako prebieha psychoterapia? V čom vlastne spočíva?

Je problém opísať nejakú jednotnú schému, pretože je viacero psychoterapeutických smerov a rôzne metodické postupy. Ak je už ujasnená rámcová diagnóza a je jasné, že podľa našich poznatkov by tomuto človeku mohla pomôcť psychoterapia, dostane o tom informáciu a aj rámcový opis, ako by psychoterapeutické stretnutia prebiehali, ako dlho by trvalo jedno stretnutie (obvykle 45 – 50 minút), v akej frekvencii (obvykle jednotýždňové intervaly). Pri  ponuke psychoterapie a predbežnom záujme o ňu sa diskutuje aj o odhadovanom počte sedení.

V prvom štádiu psychoterapeutického procesu je potrebné budovanie kvalitného, konštruktívneho medziľudského pracovného vzťahu. Po troch až piatich sedeniach už pacient i terapeut spravidla vedia, či sú vyhliadky na konštruktívnu prácu. Popri tom prebieha v komunikácii mapovanie problému z hľadiska pacienta, v ďalšom štádiu sa skúmajú rôzne aspekty pacientovej problematiky, problém sa čo najjasnejšie definuje, vytýčia sa ciele, na ktorých je zhoda medzi terapeutom a pacientom a viac sa konkretizuje terapeutický plán.

Pacientov problém si obvykle vyžaduje, aby sme sa k nemu opätovne vracali z rôznych aspektov a povzbudzujeme ho, aby nové poznatky a spôsobilosti prenášal aj do situácií vo svojom bežnom živote. Ak je psychoterapia časovo limitovaná, tak už v druhej polovici pripomíname, koľko sedení máme ešte do konca a pomáhame pacientovi vyrovnávať sa aj s prípadným smútkom z toho, že sa blíži koniec liečby, a tým aj koniec určitej exkluzívnej komunikácie a oporného vzťahu. Pri úspešnej psychoterapii je ukončovanie uľahčené tým, že priaznivý modelový terapeutický vzťah umožňuje pacientovi rozvinúť uspokojivejšie vzťahy vo svojom bežnom okolí.

V konečnom dôsledku má úspešná psychoterapia ozdravný vplyv na fungovanie mozgu (neurobiologická úroveň psychoterapeutického pôsobenia), a tým aj celého organizmu. Náš mozog je v podstate komunikačný orgán, zaisťuje komunikáciu a reguláciu v rámci organizmu individua a tiež s okolím, zvlášť s ľudským. Ak zažíva veľa problémového, prípadne až zraňujúceho s ľuďmi, zvlášť v detstve, tak sa môže narušiť táto komunikačno – regulačná funkcia mozgu, a ešte ak má človek určité vrodené dispozície k poruchám, vznikajú psychické a psychosomatické poruchy. Tieto poruchy sa môžu zmierniť alebo úplne vyliečiť, keď vstúpi do hry ozdravný komunikačný proces – psychoterapia a môže sa optimalizovať aj uplatnenie  určitých sebaúzdravných tendencií, ktoré dosiaľ v človeku driemali.           

  1. 5)    Koľko sedení  zväčša odporúčate? Ako dlho musí klient na terapiu chodiť?

Pomerne osvedčených je 17 sedení. V prípade, že psychoterapia pomáha, ale je zrejmé, že človek by mohol mať ešte lepší liečebný výsledok, možno sa dohovoriť na ďalšom sete stretnutí, prípadne po určitej pauze. Ak sa na začiatku nedohodne pevný počet stretnutí, môže sa psychoterapeut s pacientom dohovoriť na spôsobe ukončenia a celkový počet sedení sa ponecháva otvorený (obvykle sa takto postupuje, keď je pravdepodobné, že stav si bude vyžadovať dlhodobú psychoterapiu so 100 a viac sedeniami).

Prvých päť sedení môže prípadne terapeut definovať ako skúšobné v tom zmysle, že si aj pacient môže otestovať terapeuta, či si vie s ním predstaviť ďalšiu konštruktívnu prácu a aj terapeut spravidla v priebehu týchto pár sedení zistí, či je schopný chápať tohto človeka a pracovať s ním na jeho liečbe. Takže potom v treťom až piatom sedení možno potvrdiť alebo zrušiť rámcový kontrakt (dohovor).

Niektoré formy psychoterapie sú od začiatku koncipované ako veľmi krátke, napríklad pre autogénny tréning – pre základný stupeň sa obvykle plánuje 8 hodín a pre vyšší stupeň (meditatívny) ďalších 8 hodín.

Ukazuje sa, že ľudia, ktorí zažili mimoriadne nepriaznivé vzťahy a udalosti v detstve, ktoré narušili ich vývoj, potrebujú aspoň jeden rok trvajúcu psychoterapiu, aby mohli fungovať ako dostatočne dobrí rodičia  netraumatizujúci svoje deti. Samozrejme sú ale ľudia, ktorí aj napriek takémuto nepriaznivému osudu v detstve majú v sebe mimoriadnu vnútornú silu a v spojení s kvalitnými vzťahmi vo svojom bežnom živote fungujú, akoby boli po úspešnej psychoterapii.    

  1. 6)    Z vlastnej skúsenosti viem, že je ťažké nájsť dobrého terapeuta. Sama som pochodila mnohých, kým som skutočne našla pomoc a dokázala zahodiť AD, ktoré som brala 10 rokov. Ako rozoznať  dobrého  terapeuta? Dá sa nejako vystihnúť, na základe čoho si terapeuta treba vyberať, alebo treba jednoducho dať na šiesty zmysel? Na čo treba dať pri výbere terapeuta pozor, keďže psychika je veľmi krehká?

Naozaj nie je ľahké nájsť dobrých psychoterapeutov. Celkove je na Slovensku pomerne málo kompetentných a časovou kapacitou disponujúcich psychoterapeutov, ktorí prešli príslušným vzdelávacím procesom a supervíziou. Rozhodne by sme ich potrebovali mať viac medzi psychiatrami a psychológmi. Psychoterapeutické vzdelanie by sa podľa môjho názoru malo umožňovať aj absolventom vysokých škôl z ďalších pomáhajúcich profesií, ako je napr. sociálna práca, ošetrovateľstvo.

Spravidla v spomínaných prvých piatich sedeniach už človek vie, či mu tento psychoterapeut rozumie a má záujem ho hlbšie chápať a pomáhať mu. Takže si vlastne musí odpovedať na otázku: „Dokážem dôverovať tomuto terapeutovi ako človeku? Mám dojem, že ide o kompetentného odborníka? Cítim kontakt s týmto terapeutom ako pomáhajúci? Narastá moja nádej?“ Odpoveď môže byť racionálne formulovateľná, ale môže mať väčší či menší intuitívny komponent. 

  1. 7)    Prečo mnohí psychiatri pacientom radšej predpisujú kvantá liekov, namiesto toho, aby ich poslali k psychoterapeutom?

Optimálne by bolo, keby mnohí psychiatri boli súčasne aj kompetentnými psychoterapeutmi. A tí, ktorí majú aj psychoterapeutickú kompetenciu, keby mali aj dostatok času a energie na individuálne a skupinové psychoterapie. Keď musí psychiater denne vybaviť príliš veľa pacientov, spravidla sa znižuje jeho kapacita a motivácia k psychoterapeutickým formám liečby a potom sa ľahko môže stať, že viac preferuje farmakoterapiu aj v prípadoch, kde by mohla byť úspešnejšia alebo vôbec užitočná psychoterapia. O farmakoterapii toho vieme už toľko, že by nemal byť problém ju používať uvážlivo a racionálne.

  1. 8)    Môže si  klient sám vybrať, aký druh  psychoterapie podstúpi, alebo o tom rozhoduje výlučne terapeut?

Rôzni kvalifikovaní psychoterapeuti môžu mať osvojené rôzne psychoterapeutické prístupy. Spravidla je terapeut takpovediac doma v jednom psychoterapeutickom smere, napríklad v kognitívno-behaviorálnom, psychodynamickom/hlbinnom, rodinnom, prípadne ovláda metodiku určitých relaxačných cvičení. Niektorí, zostávajúc zakotvení v jednom psychoterapeutickom smere, si osvojili aj niektoré osvedčené techniky, ktoré vypracovali psychoterapeuti z iných škôl a dokážu ich eklekticky alebo integratívne využiť v prospech pacienta.

Psychoterapeut by mal čestne informovať pacienta, k akej škole sa hlási a akú metodiku má osvojenú a tiež o tom, aké sú výsledky výskumov účinnosti metódy, ktorú v danej indikácii ponúka, respektíve hodlá použiť.   

  1. 9)    Na  čo sa má pripraviť klient, ktorý sa rozhodne podstúpiť psychoterapiu? Je to len príjemné, alebo to občas  aj „bolí“?

Keď je už rozhodnutý ísť do psychoterapie, tak zrejme už má aspoň základné informácie, ako to bude prebiehať, čo bude obsahom komunikácie, aká je jeho úloha. Dôležité je, aby vedel, že je vítaná jeho vlastná iniciatíva a aktivita v terapii, aby z nej vyťažil pre seba čo najviac. V psychoterapeutickom procese sú obvykle štádiá príjemnej harmónie, súzvuku, hlbokého uspokojenia pri zážitkoch „on/ona mi rozumie, vie sa do mňa vcítiť...“. Zdá sa, že dosť zásadné je, aby psychoterapia bola akýmsi bezpečným priestorom, kde možno prežívať pokoj, ale na druhej strane aj intenzívne skúmať problémy. Bývajú aj veselé chvíle, keď sa obaja zasmejú. Psychoterapia bolí hlavne vtedy, keď sa spracovávajú určité „horúce pamäťové stopy“, traumatizujúce zážitky nabité emóciami úzkosti, zúfalstva, bezmocnosti, zúrivosti, prípadne hanby a viny. Tomu ale spravidla predchádza rôzne dlhá a podľa potreby rôzne intenzívna príprava, aby človek takúto konfrontáciu s minulosťou zvládol a zbavil sa jej záťaže. Spravidla má už človek osvojenú metódu ako sa opäť dostať do stavu pokoja a mal dostatočne aktivované vnútorné zdroje na nové spracovávanie psychotraumy.

Nie veľmi príjemné je tiež poznávanie, v čom všetkom človek robil v živote chyby alebo akú mal skreslenú predstavu o sebe a druhých. Na druhej strane sa ale pri tom rozširuje vnútorný priestor slobody.

10) Aká je priemerná cena za jedno sedenie?

Pokiaľ má psychiater alebo klinický psychológ v súkromnej praxi zmluvu s poisťovňami, tak sa to obvykle týka aj individuálnej a skupinovej psychoterapie. Problém ale je, že psychoterapeutické sedenie nie je dostatočne bodovo a tým aj finančne ohodnotené, pričom ide o pomerne náročný výkon, ktorý si vyžaduje rozsiahlu študijnú prípravu od terapeuta a jeho plnú koncentráciu a vnímavosť, nielen myšlienkovú, ale aj citovú na plných 50 minút, plus ďalší čas na dokumentáciu (pre svoju potrebu, aby si o týždeň alebo neskôr mohol oživiť, čo sa na sedení udialo). Ďalší problém je, že poisťovne limitujú celkový počet bodov, ktorý sú ochotné za mesiac preplatiť. Takže keď psychoterapeut robí nad zmluvný limit, nedostane za to od poisťovne platbu. Dá sa to riešiť dohodou o priamej platbe. Ide o dohodu medzi terapeutom a pacientom a transparentné to podľa súčasných pravidiel musí byť aj voči zdravotnému odboru VÚC. Terapeut tento príjem samozrejme musí zdaňovať. Neviem Vám povedať, aký je asi priemer pri priamych platbách, predpokladám však, že sa to môže pohybovať od 10 do 40 Euro. Sigmund Freud, zakladateľ modernej psychoterapie, napríklad nemal pevne stanovený honorár, ale u každého pacienta vyjednal individuálnu výšku sumy s prihliadnutím na ekonomické možnosti pacienta, pričom kládol značný dôraz na transparentný dohovor o finančných záležitostiach. Raz sa vtipne vyjadril, že niektorí pacienti majú natoľko tabuizovanú tému platieb a finančných otázok vôbec, že si to vyžaduje sústredenie a takt skoro ako pri spracovávaní tabuizovanej sexuálnej problematiky. V problematickej situácii sú psychoterapeuticky kompetentné kolegyne a kolegovia, ktorí si z rôznych dôvodov nemôžu otvoriť súkromnú prax v rámci zdravotníctva, takže navonok sú zrejme niekedy nútení definovať svoju prácu ako poradenskú činnosť. V skutočnosti je hranica medzi poradenstvom a psychoterapiou nie vždy úplne ostrá.

11) Čo si myslíte o tom, že psychoterapiu nepreplácajú zdravotné poisťovne? Nebolo by to efektívnejšie ako predpisovať pacientom dlhé roky antidepresíva? Ako je to v prípade pacientov, ktorí sú na protidrogovom alebo protialkoholickom liečení? Majú títo psychoterapiu hradenú poisťovňou alebo nie?

Rozhodne je žiaduce, aby poisťovne lepšie preplácali psychoterapiu. Ide o veľmi hodnotnú formu liečby, pri ktorej sa  môže zásadne redukovať utrpenie a symptomatika pacienta a jeho „konzumovanie“ iných medicínskych služieb. A výskumy ukazujú, že sa znižujú aj hospitalizácie a práceneschopnosti, takže psychoterapia má aj národohospodársku hodnotu.

Dostupnosť psychoterapie by sa mohla významne zvýšiť, keby bolo viac denných psychiatricko – psychoterapeutických stacionárov s dobrými programami pre skupinovú a individuálnu psychoterapiu. Je to otázka lepšieho financovania týchto inštitúcií, obsadenia kvalifikovanými pracovníkmi. Činnosť takýchto stacionárov je pre poisťovne ľahko kontrolovateľná.

Pri nedostatočnej ponuke kvalifikovanej psychoterapie majú ľudia tendenciu obracať sa v bezradnosti, prípadne až v zúfalstve na šarlatánov alebo na neodborných „liečiteľov“, zástancov neoverených, vedecky nepodložených postupov. Okrem zneužívania dôvery tu ide o menšie či väčšie plytvanie ekonomickými zdrojmi spoločnosti.   

Detoxifikačné liečby ľudí závislých od alkoholu alebo drog, ak sa dejú na lôžkových psychiatrických oddeleniach alebo v rámci ambulantnej liečby u psychiatra, ktorý má zmluvu s poisťovňou, sú preplácané poisťovňami, podobne ako aj ambulantné doliečovanie. Investovať do protialkoholických a protidrogových liečebných programov sa spoločnosti vypláca, pretože vďaka liečbe abstinuje časť pacientov a  obvykle sú potom veľmi produktívni, akoby chceli odčiniť to, čo v minulosti zanedbali.

12) Podstupujú psychoterapiu aj deti?

Áno. Niekedy však môže byť lepším riešením individuálna psychoterapia rodiča alebo párová terapia rodičov, prípadne rodinná terapia, ktorá zahŕňa celú rodinu. Rodič, ktorý prešiel úspešnou psychoterapiou, má spravidla zlepšenú kapacitu pre vnímavosť potrieb dieťaťa a tiež svojich vlastných, takže je komunikačne kompetentnejší a z toho potom profituje aj jeho dieťa. 

 

Posledné články od tohto autora